الحمل والسكري: المتابعة والتحرّي وأهداف سكر الدم

لا يُغلق السكري باب الحمل، لكنه يغيّر مسار المتابعة. توازن جيد في سكر الدم، وتحرٍّ في الوقت المناسب، ومتابعة قريبة، تجعل الوصول إلى نهاية الحمل بأمّ وطفل في صحة جيدة هو القاعدة في الغالبية العظمى من الحالات.

الخلاصة في أسطر قليلة

• خلال الحمل ترفع هرمونات المشيمة مقاومة الإنسولين بشكل طبيعي، فيرتفع سكر الدم بسهولة أكبر، خاصة في الفصلين الثاني والثالث.
• ثلاث حالات مختلفة تختبئ وراء عبارة «الحمل والسكري»: سكري معروف قبل الحمل، وسكري يُكتشف خلال الحمل، وسكري الحمل — والمتابعة ليست واحدة.
• سكري الحمل هو الأكثر شيوعًا: نحو 80 % من حالات ارتفاع سكر الدم في الحمل، ويُكتشف باختبار تحمّل الغلوكوز بين الأسبوع 24 و28.
• إذا كان التوازن جيدًا فالمضاعفات قليلة، وإذا كان سيئًا فإنه يرفع خطر كبر حجم الجنين، والولادة القيصرية، وارتفاع ضغط الدم عند الأم، وهبوط السكر عند المولود.
• التغذية، والمشي اليومي، والإنسولين عند الحاجة، هي أعمدة العلاج الثلاثة. وأهداف سكر الدم أدقّ من أهداف ما بعد الحمل.
• بعد الولادة يعود السكر إلى طبيعته غالبًا، لكن المتابعة لا تتوقف: نصف النساء تقريبًا ممّن أصبن بسكري الحمل يصبن بسكري النوع 2 في مرحلة لاحقة من حياتهنّ.

1. لماذا يغيّر الحمل توازن سكر الدم؟

لكي يحصل الجنين على الغلوكوز باستمرار، يعدّل جسم الأم أيضه منذ الأسابيع الأولى. تُنتج المشيمة هرمونات — هرمون المشيمة المُلَبِّن، والبروجستيرون، والكورتيزول — تجعل خلايا الأم أقل استجابة للإنسولين. وتُعرف هذه الظاهرة بـمقاومة الإنسولين الحَمْلِيّة، وهي تتكوّن تدريجيًا، وتزداد وضوحًا من الأسبوع العشرين، وتبلغ ذروتها في الفصل الثالث.

للحفاظ على سكر دم طبيعي رغم هذه المقاومة، على البنكرياس أن يُنتج إنسولين أكثر بكثير: ترتفع الحاجة غالبًا إلى الضعف أو ثلاثة أضعاف بين بداية الحمل ونهايته. وعند امرأة لا يستطيع بنكرياسها مواكبة هذا النسق — لأنه يُنتج إنسولين أقل أصلًا، أو لأن الخلايا تستجيب له بشكل ضعيف — يرتفع سكر الدم. وهذا بالضبط ما يُسمّى سكري الحمل.

وينتج عن هذا الوضع أمران عمليان. أولًا، سكر الدم بعد الأكل هو غالبًا أول ما يرتفع، لذلك لا تقتصر المتابعة أبدًا على قياس الصيام وحده. وثانيًا، في الفصل الأول قد ينخفض سكر الدم عند بعض النساء المعالَجات بالإنسولين، لأن الجنين يستهلك الغلوكوز ولأن الغثيان يغيّر مواعيد الأكل، فتُعدَّل الجرعات بمساعدة الطبيب.

2. ثلاث حالات يجب التمييز بينها

كلمة «السكري» تُخفي ثلاث حقائق مختلفة، لكل واحدة رزنامة ومخاطر وعلاج مختلف.

السكري المعروف قبل الحمل (النوع 1 أو النوع 2) يستوجب تحضيرًا: يُخطَّط للحمل مسبقًا، مع استشارة ما قبل الحمل، وهدف HbA1c أقل من 6.5 % قبل حدوث الحمل، ومراجعة الأدوية، وتناول حمض الفوليك بجرعة مرتفعة. والتوازن الجيد قبل الحمل وخلال الأسابيع الأولى يقلّل بوضوح خطر تشوّهات نموّ الجنين.

السكري الذي يُكتشف خلال الحمل يعني ارتفاعًا في سكر الدم منذ الفصل الأول بمعايير السكري خارج الحمل. وهو ليس سكري حمل، بل سكري كان موجودًا ولم يُكتشف من قبل، ويستوجب علاجًا فوريًا دون انتظار اختبار الأسبوع 24 إلى 28.

سكري الحمل يظهر خلال الحمل، وغالبًا بين الأسبوع 24 و28 مع الارتفاع الطبيعي لمقاومة الإنسولين. وهو يمثّل الغالبية العظمى من حالات ارتفاع سكر الدم في الحمل، ويزول في معظم الحالات بعد الولادة، لكنه يبقى إشارة إنذار لمستقبل الأم ومستقبل الطفل.

عالميًا، يمسّ ارتفاع سكر الدم في الحمل نحو ولادة حيّة واحدة من كل ست: أي 21.1 مليون ولادة سنة 2021، منها حوالي 80 % سكري حمل. وفي المغرب، عندما يُقترح التحرّي المنهجي بمعايير دولية، وجدت دراسة أُجريت بمراكش سكري حمل عند ما يقارب امرأة من كل أربع (23.7 %)، وهي نسبة أعلى بكثير من 8 % التي تُسجَّل عندما تُفحص فقط النساء ذوات عوامل الخطر.

هذا الفرق في النسب يفسّر قاعدة بسيطة: لا يجب أن يعتمد التحرّي على عوامل الخطر وحدها. فكثير من النساء المعنيات لا يعانين من زيادة الوزن، ولا لديهنّ تاريخ عائلي، ولا سبق إصابة بسكري الحمل. لذلك يُقترح اختبار تحمّل الغلوكوز على جميع النساء الحوامل بين الأسبوع 24 و28.

3. ماذا يحدث عندما يبقى السكر مرتفعًا؟

يعبر الغلوكوز المشيمة بحرّية: فإذا بقي سكر دم الأم مرتفعًا، يتلقّى الجنين سكرًا زائدًا. فيستجيب بنكرياسه، الذي لم يكتمل نضجه، بإفراز إنسولين أكثر. ويعمل هذا الإنسولين الجنيني كـهرمون للنموّ: ينشّط تكوين مخزونات الدهون، فتزداد زيادة وزن الجنين، خاصة في الكتفين والبطن.

ومن هنا تنشأ أشهر مضاعفات هذا الوضع، وهي كبر حجم الجنين، أي وزن عند الولادة يتجاوز 4 كلغ. والجنين الكبير يجعل الولادة أصعب: مخاض أطول، وتمزّقات، ولجوء أكثر إلى الأدوات أو إلى الولادة القيصرية، مع خطر احتباس الكتف، وهي الحالة التي يبقى فيها كتف الجنين محتجزًا تحت حوض الأم.

عند الأم، يرفع سكر الدم غير المضبوط أيضًا خطر ارتفاع ضغط الدم وتسمّم الحمل، وكثرة السائل الأمنيوسي، والولادة المبكرة، والالتهابات البولية. وعند المولود، أكثر المضاعفات شيوعًا هي هبوط سكر الدم في الساعات الأولى من حياته، واليرقان، وأحيانًا صعوبات تنفّسية، لأن جسده المتعوّد على سكر زائد يُفرز إنسولين أكثر من اللازم لحظة الولادة.

وعلى المدى البعيد، تترك هذه الحالة آثارها على الطرفين. فخطر إصابة الأم بـسكري النوع 2 يعادل عشرة أضعاف النساء غير المصابات بسكري الحمل: الاحتمال المقدّر 20 % بعد عشر سنوات، و30 % بعد عشرين سنة، وما بين 50 و60 % على مدى الحياة. أما الطفل، فيرتفع لديه أيضًا خطر السمنة وسكري النوع 2 عند البلوغ.

لكن هذه المخاطر ليست قدرًا محتومًا. تُبيّن الدراسات أن التحرّي المنهجي المرتبط بتكفّل منظّم — الإخبار، والتغذية، والقياس الذاتي، والمتابعة القريبة — يقلّل بوضوح نسبة كبر حجم الجنين وزيادة وزن الأم. وفي دراسة مغربية أُجريت في الرعاية الصحية الأولية، انخفضت نسبة الأطفال كبار الحجم من حوالي حالة من كل خمس في المجموعة المعتادة إلى أقل من واحدة من كل ثلاثين لدى النساء اللواتي خضعن للتحرّي والمتابعة.

4. التحرّي: من؟ ومتى؟ وكيف؟

تعتمد الرزنامة على حالة كل امرأة.

1. قبل الحمل: إذا كان السكري معروفًا مسبقًا، تتيح استشارة ما قبل الحمل تعديل العلاج، واستهداف HbA1c أقل من 6.5 %، وبدء حمض الفوليك. وهو أفضل وقت للتحضير للحمل.
2. في الفصل الأول: يُقترح تحرٍّ مبكر قبل الأسبوع 15 عند وجود عوامل خطر — سبق الإصابة بسكري الحمل، أو زيادة الوزن، أو تاريخ عائلي للسكري، أو سنّ متقدمة، أو تكيّس المبايض، أو ولادة سابقة بجنين كبير أو وفاة جنينية غير مفسّرة.
3. بين الأسبوع 24 و28: يُقترح اختبار تحمّل الغلوكوز الفموي بـ75 غ على جميع النساء الحوامل. ويستند التشخيص إلى تجاوز عتبة واحدة: صائمًا 0.92 غ/ل أو أكثر، وبعد ساعة 1.80 غ/ل أو أكثر، وبعد ساعتين 1.53 غ/ل أو أكثر.
4. بين الأسبوع 32 و34: يمكن طلب فحص إضافي إذا كان نموّ الجنين مفرطًا، أو في حال كثرة السائل الأمنيوسي، أو عند ظهور علامات إنذار.
5. بعد الولادة: يُعاد اختبار التحمّل بين الأسبوع الرابع والثاني عشر بعد الولادة بمعايير ما بعد الحمل، ثم يُكرَّر التحرّي عن السكري كل سنة إلى ثلاث سنوات، وبشكل دائم.

عمليًا، يُحضَّر هذا الفحص كما يلي: الحضور صائمًا منذ 8 إلى 12 ساعة (شرب الماء مسموح)، وإحضار التحاليل السابقة، والبقاء جالسًا دون تدخين خلال ساعتي الاختبار، وإخبار الطبيب بأي غثيان. وإذا توقّف الاختبار بسبب التقيّؤ فيجب تحديد موعد جديد. ونذكّر أخيرًا بأنّ HbA1c ليست أداة لتشخيص سكري الحمل: فهي تنخفض بشكل طبيعي خلال الحمل، ولا تُغني أبدًا عن اختبار التحمّل.

5. أهداف سكر الدم في الحمل

خلال الحمل تكون الأهداف أدقّ من الأوقات العادية، لأن الهدف هو حماية نموّ الجنين: أقل من 95 ملغ/دل صائمًا (5.3 مليمول/ل)، وأقل من 140 ملغ/دل بعد ساعة من الأكل (7.8 مليمول/ل)، أو أقل من 120 ملغ/دل بعد ساعتين من الأكل (6.7 مليمول/ل). ويُستهدف HbA1c أقل من 6 %، بشرط الوصول إلى ذلك دون التسبّب في هبوط السكر.

لا معنى لهذه الأرقام دون قياس ذاتي لسكر الدم: من 4 إلى 6 قياسات يوميًا، صائمًا في الصباح ثم بعد كل وجبة. ويساعد دفتر متابعة — ورقي أو تطبيق — على تحديد الوجبات والمواعيد التي ترفع سكر الدم، وعلى تعديل العلاج مع الطبيب. وعند النساء المعالَجات بالإنسولين تُراجَع الجرعات بانتظام: ترتفع الحاجة مع تقدّم الحمل، ثم تنخفض بسرعة بعد الولادة.

وكلمة عن هبوط سكر الدم: هو أكثر تواترًا في الفصل الأول عند النساء المعالَجات بالإنسولين، وهو غير خطير على الجنين، لكن يجب التعرّف عليه وعلاجه بسرعة — ثلاث قطع من السكر أو كأس عصير، ثم قياس جديد بعد خمس عشرة دقيقة. والقاعدة بسيطة: لا تبقى المرأة وحدها دون سكر في متناول يدها.

6. العلاج في الحياة اليومية

التغذية هي العلاج الأول لسكري الحمل. لا يتعلّق الأمر بالأكل أقل، بل بالأكل بطريقة أخرى وفي مواعيد منتظمة: ثلاث وجبات ووجبتان أو ثلاث خفيفة، وخضر وألياف في كل وجبة، ونشويات كاملة بدل المكرّرة، وقطانيات، وبروتينات في كل وجبة، مع انتباه خاص للمشروبات المحلّاة، وعصائر الفواكه، والحلويات، والسكريات الخفية. ولا يُنصح بالحميات القاسية ولا بالصيام، فهي تعرّض لهبوط السكر وللنقص الغذائي دون تحسين النتيجة.

النشاط البدني يكمّل التغذية. والمشي هو الحليف الأفضل: ثلاثون دقيقة يوميًا، خمسة أيام في الأسبوع، ويفضّل بعد الأكل، مع تكييف الوتيرة مع الحمل. وتناسب أيضًا السباحة والدراجة الثابتة. أما الرياضات التي فيها احتكاك أو خطر السقوط فتُجتنب، وكل نشاط غير معتاد يُناقش في الاستشارة.

الإنسولين يُوصف عندما لا تكفي التغذية والنشاط للوصول إلى الأهداف، وهو أمر يحدث في أقلية من حالات سكري الحمل، لكنه يبقى متكرّرًا عندما يكون السكري موجودًا قبل الحمل. يُعطى بقلم حقن، مرة إلى أربع مرات يوميًا حسب مستوى سكر الدم. وترتفع الجرعات مع تقدّم الأسابيع، ثم تنخفض بقوة بعد الولادة. ويمكن استعمال الميتفورمين في حالات محدّدة، خاصة في سكري النوع 2 أو تكيّس المبايض، والقرار يعود إلى الطبيب الذي يتابع الحمل.

وتُضاف غالبًا إجراءات وقائية: حمض الفوليك بجرعة مرتفعة قبل الحمل وفي الفصل الأول، وفي بعض الحالات جرعة منخفضة من الأسبرين تُبدأ بين الأسبوع 12 و16 لتقليل خطر تسمّم الحمل عند النساء المصابات بالسكري. والمتابعة تكون متعدّدة التخصّصات: طبيب أمراض النساء والتوليد، والطبيب المعالج أو أخصائي السكري، والقابلة، مع صدى لمتابعة النموّ في الفصل الثالث.

7. الولادة والنفاس والإرضاع

الحمل مع سكري مضبوط جيدًا ينتهي في الغالب في موعده، وبولادة طبيعية. نتحدّث عن ولادة بين الأسبوع 39 و40: وعندما يصعب ضبط سكر الدم أو يكون نموّ الجنين مفرطًا، يمكن للفريق الطبي أن يقترح تحفيزًا للولادة قبل الموعد بقليل. أما الولادة القيصرية فتُخصَّص للحالات التي تشكّل فيها الولادة الطبيعية خطرًا على الأم أو على الطفل.

خلال المخاض يُراقَب سكر الدم عن قرب: فالمجهود والصيام قد يغيّران مستواه بشكل مفاجئ، وقد يلزم محلول وريدي من الإنسولين والغلوكوز. وبعد الولادة يُفحص المولود ويُقاس سكر دمه في الساعات الأولى: يُغذّى مبكرًا ويُراقَب من أجل احتمال اليرقان. هذه الفحوصات عادية ومطمئنة عندما نعرف سببها.

أما الأم، فتنخفض حاجتها إلى الإنسولين فورًا بعد الولادة، وتجب مراجعة الجرعات في اليوم نفسه. وسكري الحمل نفسه يزول في الغالبية العظمى من الحالات، لكن التحقّق ضروري: يُجرى اختبار تحمّل الغلوكوز بين الأسبوع الرابع والثاني عشر بعد الولادة بمعايير الحياة العادية، ثم يُكرَّر التحرّي كل سنة إلى ثلاث سنوات. وبهذه المراقبة المنتظمة يُكتشف السكري أو ما قبل السكري مبكرًا، حين يكون الوقت كافيًا للعمل بالتغذية والنشاط البدني، وبالعلاج عند الحاجة.

الإرضاع موصى به: هو مفيد للطفل وللأم، إذ يحسّن عندها الاستجابة للإنسولين ويسهّل فقدان وزن الحمل تدريجيًا. وعند النساء المعالَجات بالإنسولين، يكفي الحرص على عدم تفويت وجبة وعلى التعرّف على علامات هبوط السكر. ويُناقش خلال هذه المرحلة وسائل منع الحمل ومشروع حمل لاحق: فبعد سكري الحمل يجب التحضير للحمل التالي مع تحرٍّ منذ بدايته.

8. ما يجب تذكّره

• السكري المعروف قبل الحمل يُحضَّر له: استشارة ما قبل الحمل، وهدف HbA1c أقل من 6.5 %، وحمض الفوليك بجرعة مرتفعة، ومراجعة الأدوية.
• التحرّي عن سكري الحمل يتم بين الأسبوع 24 و28 باختبار تحمّل الغلوكوز بـ75 غ، ويُقترح على جميع النساء الحوامل.
• عند وجود عوامل خطر يمكن إجراء التحرّي منذ الفصل الأول وقبل الأسبوع 15.
• الأهداف أدقّ من أهداف ما بعد الحمل: أقل من 95 ملغ/دل صائمًا، وأقل من 140 ملغ/دل بعد ساعة من الأكل، وأقل من 120 ملغ/دل بعد ساعتين.
• التغذية والمشي اليومي والإنسولين عند الحاجة تتيح ضبط الحالة في الغالبية العظمى من الحالات، وتجعل المضاعفات الخطيرة نادرة.
• بعد الولادة يُعاد اختبار التحمّل بين الأسبوع الرابع والثاني عشر، ثم يُكرَّر التحرّي كل سنة إلى ثلاث سنوات بشكل دائم.

الحمل مع السكري يستوجب مواعيد أكثر وتحاليل أكثر وانضباطًا في الحياة اليومية، لكن لا شيء من ذلك يمنع عيشه باطمئنان. ودور الطبيب الذي يتابع الحمل هو تحويل هذه الالتزامات إلى معالم بسيطة: معرفة ما يرفع سكر الدم، ومعرفة متى يجب الاتصال، والحفاظ على هدف واحد: صحة الأم وطفلها. وللأسئلة الدقيقة الخاصة بكل فصل من فصول الحمل، تنشر عيادة الدكتور جهاد عبو أجوبة مفصّلة على موقع المقالات الطبية، ويمكن الاطلاع على الملف الكامل وساعات العمل والوصول إلى العيادة عبر صفحته على BusinessFes وعبر خرائط Google.

المراجع

• الاتحاد الدولي للسكري — أطلس السكري الدولي، الطبعة العاشرة، 2021، الفصل الثالث: 21.1 مليون ولادة (16.7 %) متأثرة بارتفاع سكر الدم في الحمل، منها 80.3 % سكري حمل.
• الجمعية الأمريكية للسكري — Standards of Care in Diabetes، القسم 15 الخاص بتدبير السكري في الحمل: التحرّي، وأهداف سكر الدم، والمتابعة بين 4 و12 أسبوعًا بعد الولادة، وخطر السكري لاحقًا.
• معايير التشخيص IADPSG ومنظمة الصحة العالمية لاختبار تحمّل الغلوكوز الفموي بـ75 غ: صائمًا 0.92 غ/ل أو أكثر، وبعد ساعة 1.80 غ/ل أو أكثر، وبعد ساعتين 1.53 غ/ل أو أكثر.
• دراسة مغربية حول تحرّي وتدبير سكري الحمل في الرعاية الصحية الأولية — PLOS ONE، 2018: نسبة 23.7 % بمراكش عند التحرّي المنهجي، وانخفاض كبر حجم الجنين في المجموعة المتابَعة.
• منظمة الصحة العالمية — توصيات تشخيص وعلاج ارتفاع سكر الدم في الحمل.

هذه القيم مستمدّة من التوصيات الدولية السارية عند تاريخ النشر، وهي لا تُغني عن رأي الطبيب الذي يتابع الحمل في كل حالة على حدة.

حول الصور